第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務行為，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 參保人員可持《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》 ( 以下簡稱《基本醫(yī)療保險證》 ) 和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結算卡》 ( 以下簡稱 IC 卡 ) 在自選的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，或持定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥，也可直接到定點零售藥店購買非處方藥。
    第三條 定點醫(yī)療機構為患病參保人員開具的門診處方劑量，按照醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議執(zhí)行。
    第四條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用須符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的有關規(guī)定，才可從基本醫(yī)療保險基金中支付。
    參保人員住院使用《甘肅省乙類藥品目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分診療項目目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分診療項目目錄》以內發(fā)生的費用，按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 第七條第（一 ) 項規(guī)定支付。
    定點醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意 ( 應簽文字協(xié)議 ) 。
    第五條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，其費用憑《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡直接與定點醫(yī)療機構結算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    參保人員到定點零售藥店購藥，其費用憑《基本醫(yī)療保險證 > 和 IC 卡直接與定點零售藥店結算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    第六條 參保人員需住院治療的，由經治醫(yī)生出具診斷證明并附門診病情病歷，由定點醫(yī)療機構的醫(yī)保部門辦理住院批準手續(xù)后，方可住院；危急患者要先住院， 3 日內補辦住院手續(xù)。
    第七條 參保人員辦理住院手續(xù)時，定點醫(yī)療機構應收取由參保人員個人自付的住院起付標準的費用，還應根據(jù)診治需要預交一定的押金。
    第八條 少數(shù)特殊疾病需門診長期治療的，可以不入院治療。其范圍暫包括：
    ( 一 ) 惡性腫瘤患者的放療、化療；
    ( 二 ) 尿毒癥患者的透析治療；
    ( 三 ) 器管移植患者的抗排異治療；
    ( 四 ) 高血壓病三期 ( 有心、腦、腎并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 五 ) 肺心病 ( 出現(xiàn)右心衰竭者 ) ；
    ( 六 ) 哮喘 ( 年住院三次以上者 ) ；
    ( 七 ) 糖尿病 ( 合并感染或有心、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 八 ) 類風濕性關節(jié)炎 ( 活動期 ) ；
    ( 九 ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( 有心、肺、腎、肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者 ) ；
    ( 十 ) 再生障礙性貧血；
    ( 十一 ) 白血病 ( 需繼續(xù)化療者 ) 。
    第九條 參保人員發(fā)生上述特殊疾病由定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師開具診斷證明 ( 復式 ) ，經科室主任簽署意見，主管院長審核簽字，由所在單位出具職工健康狀況證明，報市醫(yī)療保險經辦機構審批后就醫(yī)，未按規(guī)定審批的，醫(yī)療保險經辦機構不予支付醫(yī)療費用。
    第十條 參保人員發(fā)生本辦法第八條所列特殊疾病的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔，參保年終由參保人員憑有關材料到醫(yī)療保險經辦機構核報。具體負擔比例按《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡稱《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ) 第七條第 ( 三 ) 項規(guī)定執(zhí)行。
    第十一條 參保人員市內轉診、轉院治療的，一般由低等級醫(yī)院轉往高等級醫(yī)院。同級別醫(yī)院之間相互轉診，只限于轉出醫(yī)院缺少某種必需的醫(yī)療設施或對癥治療手段。肺結核病人規(guī)定轉診歸口到結核病院 ( 所 ) 治療。
    第十二條 參保人員需轉往本市行政區(qū)域外就診、就醫(yī)的，須經經治醫(yī)療機構批準，并向醫(yī)療保險經辦機構備案。轉院時只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機構。如需轉往第二所醫(yī)療機構的，須有第一所醫(yī)療機構的轉診證明。轉診、轉院治療期限一般為 30 天，最長為三個月；超過三個月的，須到原經治醫(yī)療機構辦理延期手續(xù)，并報醫(yī)療保險經辦機構備案，未按期辦理手續(xù)者，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
    第十三條 參保人員需轉往省外就醫(yī)必須符合衛(wèi)生行政部門關于省外轉診、轉院規(guī)定的條件，并向醫(yī)療保險經辦機構備案。轉省外住院就醫(yī)主要指經多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市定點醫(yī)療機構無此項業(yè)務的；病情嚴重有必要轉院搶救的患者。
    第十四條 參保人員未經批準自行轉診、轉院的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金不予支付。
    參保人員轉診轉院發(fā)生的醫(yī)療費用由批準轉診轉院的醫(yī)療機構按《實施方案》第十六條的規(guī)定核報。
    第十五條 參保人員患以下疾病，由本人申請，定點醫(yī)療機構審核同意后，經市醫(yī)療保險經辦機構批準，定點醫(yī)療機構可為其開設家庭病床：
    ( 一 ) 腦中風喪失全部或部分行動能力而病情符合住院條件者；
    ( 二 ) 骨折牽引固定需臥床者；
    ( 三 ) 惡性腫瘤晚期行動困難者；
(     四 ) 嚴重心肺疾病具備住院條件但更適合家庭治療者；
    家庭病床治療周期一般不超過三個月，超過三個月的需另行報批，但最長不得超過六個月。
    家庭病床的管理按省、市衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定執(zhí)行；收費標準按物價部門的有關規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 二 ) 項規(guī)定結算。
    第十六條 參保人員因出差、學習、探親、節(jié)假日在外地因急診、急救需住院治療的，應到當?shù)鼗�本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或公立醫(yī)院診治。其醫(yī)療費用按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 六 ) 項規(guī)定結算。
    第十七條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的參保人員及異地安家的退休人員需住院治療的，應到當?shù)鼗�本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治。發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 四 ) 項規(guī)定核報。
    第十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
    第十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險個人帳戶管理辦法
    第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 個人帳戶資金是基本醫(yī)療保險基金的組成部分。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，必須為每個參保人員建立個人帳戶，并以本人身份證號碼作為基本醫(yī)療保險個人帳戶號碼。
    第三條 個人帳戶應由醫(yī)療保險經辦機構為參保人員建立，并統(tǒng)一制發(fā)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結算卡》 ( 以下簡稱 Ic 卡 ) ，用于記載個人帳戶資金計入、支出情況。
    第四條 參保人員個人帳戶資金，應由醫(yī)療保險經辦機構在參保單位每月繳納基本醫(yī)療保險費后 5 日內計入。
    職工個人繳納的 2 ％基本醫(yī)療保險費全額計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按不同年齡段和不同比例計入個人帳戶：
    ( 一 ) 在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)計算， 45 歲以下 ( 含 45 歲 ) 的按 1 ％計入， 46 歲至退休的按 1 ． 5 ％計人；
    ( 二 ) 退休人員按上年度本人養(yǎng)老金的 4 ％計人，本人養(yǎng)老金低于社會平均養(yǎng)老金的，以社會平均養(yǎng)老金為基數(shù)計人。
    第五條 在本市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的參保人員和異地安家的退休人員，其個人帳戶資金按年度發(fā)給本人。
    第六條 醫(yī)療保險經辦機構在每一個參保年年初，結轉個人帳戶上年度結余的本金和利息。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
    第七條 個人帳戶資金主要用于支付基本醫(yī)療范圍內的門診醫(yī)療、定點零售藥店自購藥品范圍的醫(yī)療費和按規(guī)定在起付標準以下由職工個人自付的住院醫(yī)療費。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金自付。
    個人帳戶資金，不得提取現(xiàn)金，不得透支，超出不補，結余滾存。
    第八條 IC 卡由參保人員個人保管，如丟失、損壞，應及時向銀行掛失，并向醫(yī)療保險經辦機構申請補換。醫(yī)療保險經辦機構收到補換證明后，在 15 日內予以辦理。
    第九條 參保人員在本市范圍內轉移工作單位時，應由轉出單位出具證明，到醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險轉移手續(xù)，并隨同轉移《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》 ( 以下簡稱《基本醫(yī)療保險證》 ) 和 IC 卡。
    參保人員調離本市時，應持調動證明等材料到醫(yī)療保險經辦機構辦理轉移手續(xù)，隨同轉移個人帳戶資金，無法轉移的，將個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給本人，并收回《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。
    第十條 參保人員出國定居時，持出境定居證明到醫(yī)療保險經辦機構辦理個人帳戶和《基本醫(yī)療保險證》、 IC 卡注銷手續(xù)，并將個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給本人。
    第十一條 參保人員死亡后，其個人帳戶資金余額及利息一次性發(fā)給法定繼承人，并收回《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。無法定繼承人的，其個人帳戶資金余額及利息全部轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，同時注銷《基本醫(yī)療保險證》和 IC 卡。
    第十二條 參保人員憑《基本醫(yī)療保險證》、 IC 卡就醫(yī)購藥和結算醫(yī)療費用時，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店工作人員應認真核驗，如發(fā)現(xiàn)涂改、偽造或盜用證卡的，應立即扣留，并及時通知醫(yī)療保險經辦機構進行處理。
    第十三條 參保人員有權查詢個人帳戶資金計入和支出情況，醫(yī)療保險經辦機構、銀行、定點醫(yī)療機構及定點零售藥店不得拒絕。
    第十四條 醫(yī)療保險經辦機構對個人帳戶使用情況實行監(jiān)督管理，定期或不定期對個人帳戶的余額進行查尋，并及時反饋參保人員的醫(yī)療消費情況，發(fā)現(xiàn)透支及時責令足額補交其應承擔的保險費用。用人單位、參保人員和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及銀行應予以配合。
    第十五條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
    第十六條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法


    第一條 為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付管理，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付遵循保障基本醫(yī)療的原則，必須設立起付標準和最高支付限額�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能按規(guī)定支付起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用。市勞動保障行政部門根據(jù)全市職工年平均工資的變動情況，定期對起付標準和最高支付限額進行調整，并向社會公布。
    第三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，必須符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。超出范圍和標準的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
    參保人員使用《甘肅省乙類藥品目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄》以內發(fā)生的費用，先由參保人員自付 20 ％后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關比例予以支付。
    第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍包括：
    ( 一 ) 定點醫(yī)療機構按《實施方案》及相關規(guī)定收治參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用；
    ( 二 ) 參保人員因患《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》 ( 以下簡稱《就醫(yī)管理辦法》 ) 第八條所列的少數(shù)特殊疾病需門診長期治療發(fā)生的部分費用；
    ( 三 ) 參保人員因患《就醫(yī)管理辦法》第十五條規(guī)定的開設家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用。
    ( 四 ) 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的參保人員及退休人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
    ( 五 ) 參保人員經治醫(yī)療機構批準，轉往本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機構住院治療的部分醫(yī)療費用；
    ( 六 ) 參保人員因公出差、學習、探親在外地公立醫(yī)院或定點醫(yī)療機構住院治療的醫(yī)療費用。
    第五條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：
    ( 一 ) 企業(yè)職工因工負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費用；
    ( 二 ) 因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
    ( 三 ) 因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
    ( 四 ) 因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；
    ( 五 ) 本地區(qū)因發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)性疾病流行和其他突發(fā)性因素造成大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用。
    第六條 定點醫(yī)療機構因下列情況而發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：
    ( 一 ) 將不符合住院條件的參保人員收入院而發(fā)生的醫(yī)療費用；
    ( 二 ) 為符合出院條件的參保人員故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用；
    ( 三 ) 違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省物價部門定價的差額部分；
    ( 四 ) 為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，其藥費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用。
    第七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付標準和支付辦法
    ( 一 ) 參保人員在定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人按《實施方案》第十六條規(guī)定，向定點醫(yī)療機構支付自付部分，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。
    ( 二 ) 參保人員在定點醫(yī)療機構門診診斷需設立家庭病床的，其醫(yī)療費用支付標準參考一級醫(yī)院的起付標準執(zhí)行；參保人員由住院轉入家庭病床治療的不再設立起付標準，按一次住院醫(yī)療費用計算核報；
    ( 三 ) 參保人員因患《就醫(yī)管理辦法》第八條所列少數(shù)特殊疾病需門診長期治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)院起付標準以上，最高支付限額以下的規(guī)定費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 60 ％，個人自付 40 ％。
    統(tǒng)籌基金支付范圍的少數(shù)特殊疾病門診醫(yī)療費，以一個參保年度為一個結算周期。在一個參保年度內參保人員個人全額向定點醫(yī)療機構或定點零售藥店墊付 ( 墊付額超過 5000 元的，可以中途核報 ) ，參保年終憑有關材料到市醫(yī)療保險經辦機構核報；
    參保人員在門診治療特殊疾病及并發(fā)癥以外的其他疾病所需的醫(yī)療費用，由個人帳戶資金支付。在門診治療特殊疾病及并發(fā)癥期間，因病情惡化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，起付標準按定點醫(yī)療機構等級依次遞減 20 ％，但最低起付標準不能低于起付標準的 50 ％。
    ( 四 ) 參保人員在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上及異地安家的退休人員住院醫(yī)療費用，先由本人墊支，治療結束后，憑當?shù)蒯t(yī)療機構的病歷、出院證明、付款發(fā)票等材料到參保地醫(yī)療保險經辦機構按《實施方案》第十六條規(guī)定核報；
    ( 五 ) 參保人員轉本市行政區(qū)域以外醫(yī)院住院治療時，其醫(yī)療費用先由參保人員或參保單位墊支，治療結束后，由個人自付 20 ％，其余部分再按《實施方案》第十六條規(guī)定由批準轉院的醫(yī)療機構予以核報。
    ( 六 ) 因公出差、學習、探親在外地住院治療的醫(yī)療費用，憑當?shù)毓�立醫(yī)院或定點醫(yī)療機構的病歷、出院證明、收款發(fā)票等在自選定點醫(yī)療機構《實施方案》第十六條規(guī)定辦理結算手續(xù)。
    第八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
    第九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法


    第一條 為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案 ( 試行 ) 》，制定本辦法。
    第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經市勞動保障行政部門審查，并經醫(yī)療保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配及非處方服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
    第三條 定點零售藥店的設置本著統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、保障醫(yī)療需求、保證藥品供應、方便患者的要求進行。市區(qū)按參保人數(shù)平均 10000 人左右定一個；遠郊縣 ( 區(qū) ) 按平均 2000 — 5000 人定一個；鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有一個。
    第四條 凡符合定點資格與條件的零售藥店都可以申請定點。首批定點零售藥店的定點范圍主要限于國有全資藥店、國有控股藥店和國有職工持股藥店，達到《藥品經營質量管理規(guī)范》 (G S P) 合格標準的零售藥店優(yōu)先定點。
    第五條 定點零售藥店審查和確定的原則是：
    保證我市基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制、合理控制藥品成本，嚴格藥品價格管理；方便參保人員購藥和便于管理。
    第六條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：
    ( 一 ) 持有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；
    ( 二 ) 遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，無銷售偽劣藥品行為記錄，無商業(yè)欺詐行為記錄；有真實可靠的藥品購銷記錄和完備的經營資料；能確保供藥安全、有效，達到《藥品零售企業(yè)服務規(guī)范》要求；
    ( 三 ) 嚴格執(zhí)行國家和省上規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；
    ( 四 ) 具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、 24 小時提供服務的能力，有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口，營業(yè)及倉儲面積不少于 60 平方米 ( 鄉(xiāng)鎮(zhèn)可適當放寬 ) ；
    ( 五 ) 能保證營業(yè)時間內至少有 1 名藥師在崗，營業(yè)人員需經地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；
    ( 六 ) 嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備，能認真全面地覆行與醫(yī)療保險經辦機構簽訂的協(xié)議。
    第七條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，應向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：
    ( 一 ) 藥品經營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照副本、稅務登記證、企業(yè)法人代表確認文件及身份證等的原件及復印件，復印件必須加蓋本單位紅色印章；
    ( 二 ) 藥師以上藥學技術人員的職稱證明及在崗確認證明材料；
    ( 三 ) 藥品經營品種清單及上一年度的會計年報；
    ( 四 ) 藥品監(jiān)督管理部門的年檢紀錄和上一年度藥品檢驗情況報告書；價格主管部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
    ( 五 ) 營業(yè)、倉儲、辦公用房的房產證明或租賃合同，對照《藥品經營質量管理規(guī)范》 (G S P) 企業(yè)自查報告書，醫(yī)療保險管理人員名單及簡歷；
    ( 六 ) 勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
    第八條 勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，結合醫(yī)藥管理部門制定的零售網(wǎng)點規(guī)劃，對零售藥店的定點資格進行審查。
    第九條 醫(yī)療保險經辦機構應在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，頒發(fā)“基本醫(yī)療保險定點零售藥店”標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。
    第十條 醫(yī)療保險經辦機構應與定點零售藥店鑒訂《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，其內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期為 1 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前 3 個月通知對方和有關參保人員，并報勞動保障行政部門備案。
    第十一條 參保人員可憑《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結算卡》 (I C) 卡，直接在定點零售藥店購買符合基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品，其費用由藥店與銀行直接結算。個人帳戶資金不足支付時，由本人用現(xiàn)金支付。
    第十二條 外配處方必須使用醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一印制的處方單，并由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師鑒名和定點醫(yī)療機構蓋章。處方要有定點零售藥店藥師審核鑒字，并保存 2 年以上，以備核查。配方要按審方、配方、復核的程序進行，建立健全配方責任制。對外配處方要分別管理、單獨建帳。
    參保人員按照省上統(tǒng)一制定的 “ 非處方藥 ” 目錄，可直接到定點零售藥點購買 “ 非處方藥 ” 。
    第十三條 定點零售藥店應配備專 ( 兼 ) 職管理人員，配 合醫(yī)療保險經辦機構共同做好各項管理工作，并共同協(xié)調解決協(xié)議覆行過程中的問題。
    第十四條 勞動保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物 價、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監(jiān)督檢查，并對定點零售藥店的資格進行年度審核。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其改正，或取消其定點資格。
    第十五條 《定點零售藥店申請書》和《定點零售藥店資格證書》及 “ 基本醫(yī)療保險定點零售藥店 ” 標牌由市勞動保障行政部門統(tǒng)一制作、發(fā)放。
    第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
    第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。


蘭州市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險費結算辦法
    第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理、規(guī)范醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算關系，根據(jù)勞動和社會保障部、財政部、國家經貿委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案 ( 試行 ) 》 ( 以下簡稱《實施方案》 ) ，制定本辦法。
    第二條 基本醫(yī)療保險費用結算按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。
    第三條 醫(yī)療保險經辦機構應根據(jù)年度基本醫(yī)療保險基金預算、當期基金收繳情況和上期基金支出情況，確定支出總量，并根據(jù)定點醫(yī)療機構的不同類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務量，預定各定點醫(yī)療機構的定額控制指標。
    第四條 醫(yī)療保險經辦機構對符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，全部納入基本醫(yī)療保險費用結算范圍。
    第五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍應符合《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡稱《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》 ) 的有關規(guī)定。
    對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 項的醫(yī)療費用，納人本辦法結算范圍，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
    對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 三 ) 、 ( 四 ) 項的醫(yī)療費用，由參保人員持有關材料直接到醫(yī)療保險經辦機構結算。
    第六條 個人帳戶資金由醫(yī)療保險經辦機構按《實施方案》的有關規(guī)定如數(shù)計人，資金劃入設在銀行的個人帳戶資金專戶。個人帳戶資金用于基本醫(yī)療范圍內的門診醫(yī)療、定點零售藥店自購藥品范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店與銀行直接結算。
    第七條 基本醫(yī)療保險費用結算采取服務單元定額結算方式。
    第八條 醫(yī)療保險經辦機構在合理確定基本醫(yī)療費用支出總量的基礎上，應根據(jù)定點醫(yī)療機構前一年參�；颊咂骄�住院日、日平均住院費用為基數(shù)，扣除應由參�；颊咦载摬糠郑�綜合考慮基本醫(yī)療服務質量等因素，參考全市同等級醫(yī)療機構水平，合理確定第一年度不同等級和類別的定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用定額標準。以后均以上年度住院醫(yī)療費用定額標準為基數(shù)，調整確定本年度住院醫(yī)療費用定額標準。
    第九條 定點醫(yī)療機構應于每月 5 日前將上月的《定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用定額結算表》和《定點醫(yī)療機構服務質量指標考核表》報醫(yī)療保險經辦機構審核。
    第十條 醫(yī)療保險經辦機構應對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目數(shù)量等費用申報進行嚴格的審核，防止發(fā)生大額處方、重復檢查、延長住院、分解診療服務收費、過度利用醫(yī)療服務行為。并于 15 日前給付醫(yī)療費用總額的 90 ％，其余 10 ％部分年終按年度醫(yī)療服務質量指標綜合考核結果支付。
    經審核，對符合《統(tǒng)籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一 ) 、 ( 二 ) 、 ( 五 ) 、 ( 六 ) 項規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構應按時足額撥付；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
    第十一條 醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用有疑問者，在當月結算時可暫緩給付，待調查核實后，在次月結算時再給予支付。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。
    第十二條 醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用定額結算時要嚴格考核。按月結算，每半年平衡一次，超支分擔。半年平均超過定額標準 10 ％以內的費用，醫(yī)療保險經辦機構承擔 70 ％，定點醫(yī)療機構承擔 30 ％；超過定額標準 10 ％ ---20 ％之間的費用，醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構各承擔 50 ％；超過定額 20 ％以上的費用全部由定點醫(yī)療機構承擔；半年平均低于定額標準 20 ％以內的費用，醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構按 50 ％結算；低于定額標準 20 ％以上的按實際發(fā)生的費用結算。定額標準隨著參保人員數(shù)、醫(yī)療服務價格、服務質量的提高及藥品價格和籌資比例的變動做相應調整。
    第十三條 醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店實行按月審核與不定期檢查、抽查相結合的辦法進行監(jiān)督。對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險經辦機構會同有關部門，除向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回不合理的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，對其進行通報批評，責令限期整改。限期整改無效的，取消其定點資格：
    ( 一 ) 不按規(guī)定和標準結算基本醫(yī)療保險費用的；
    ( 二 ) 擅自提高收費標準，任意增加收費項目的；
    ( 三 ) 未按國家規(guī)定的《藥品目錄》用藥以及未按藥品批零差價規(guī)定計價，并弄虛作假的；
    ( 四 ) 采取病人掛名住院或將病人收住超標準病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；
    ( 五 ) 隨意分解住院人次或減免住院起付標準的；
    ( 六 ) 以醫(yī)謀私損害參保人員權益，增加基本醫(yī)療保險基 金開支的；
    ( 七 ) 其它違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。
    第十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家和省市的有關城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，應配備相應的人員負責管理參保人員的醫(yī)療費用，并按協(xié)議規(guī)定提供費用結算所需要的有關材料。
    第十五條 參保人員將本人《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結算卡 (IC 卡 ) 》借給他人就診者，除追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，還要凍結借卡人 IC 卡半年。并予以通報批評。
    第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
    第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。